NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO
La dieta de la embarazada debe contener un aporte energético adecuado para asegurar su propia salud y la de su feto, ya que desde el punto de vista nutritivo la dependencia del feto del organismo materno es total. Todos los nutrientes que recibe el feto le son transferidos desde la madre a través de la placenta. Las mujeres sanas con una alimentación normal antes del embarazo suelen afrontar la gestación con reservas energéticas suficientes para lograr un crecimiento y desarrollo fetal normal.
La valoración del estado nutricional de la mujer al comienzo del embarazo mediante el cálculo del IMC (cociente entre el peso en kilogramos y la talla en metros elevada al cuadrado: kg/m2), es una recomendación útil y en muchos casos imprescindible para planificar correctamente tanto la ganancia optima de peso, como la alimentación y suplementación de nutrientes que va a requerir durante el periodo gestacional. El IMC permite definir el estado nutricional de un individuo como delgadez (IMC < 18,5 kg/m2), normopeso (IMC: 18,5-24,9 kg/m2), sobrepeso (IMC ≥ 25,0 kg/m2) y obesidad (IMC ≥30 kg/m2).
La gestante sana no debe restringir la ingesta de energía para minimizar la acumulación de grasa, a menos que sea obesa o que aumente excesivamente de peso. Para una mujer bien nutrida la ganancia de peso normal al final del embarazo oscila aproximadamente entre 11 y 16 kg. La ganancia de peso durante la gestación tiende a ser menor cuanto mayor es el IMC previo. La ganancia de peso depende del IMC previo al embarazo y de si es una gestación única o gemelar.
En las gestaciones únicas las recomendaciones de ganancia de peso según el IMC son:
––Con un peso normal (IMC: 18,5 y 24,9 kg/m2): entre 11,5 y 16 kg de peso.
––Con un sobrepeso (IMC: 25 y 29,9 kg/m2): entre 7 y 12,5 kg de peso.
––Con una obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2): entre 5 y 9 kg de peso.
En mujeres con gestaciones gemelares son algo distintas a las de las gestaciones únicas, con lo que se asume que la ganancia de peso debe ser mayor:
––Con un peso normal (IMC: 18,5 y 24,9 kg/m2): entre 16,8 y 24,5 kg de peso.
––Con un sobrepeso (IMC: 25 y 29,9 kg/m2): entre 14,1 y 22,7 kg de peso.
––Con una obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2): entre 11 y 19,1 kg de peso.
Durante la gestación debe establecerse desde su inicio la recomendación de seguir una dieta equilibrada con una ingesta adecuada de nutrientes. Esta forma adecuada de alimentarse viene dada por la cantidad y tipo de nutrientes (hidratos de carbono, proteínas y grasas) que componen su dieta. En una dieta saludable las proteínas deben aportar del 10-35% de la energía, las grasas del 20-35% y los hidratos de carbono del 45-65%. En nuestro medio, cualquier dieta normal, variada y no excluyente de alimentos, aporta la cantidad suficiente de principios inmediatos que garantiza la salud materna y el crecimiento y desarrollo fetal.
–– La ingesta de agua recomendada durante el embarazo es de 2,0 l/día para las gestaciones únicas y 3,0 l/día para las gestaciones gemelares. Durante la lactancia esta ingesta debe aumentarse a 3,8 l/día durante la lactancia.
RECOMENDACIONES SOBRE LA SUPLEMENTACIÓN FARMACOLÓGICA DE NUTRIENTES DURANTE LA GESTACIÓN NORMAL
Yodo
En las consultas preconcepcional y prenatal se debe recomendar la ingesta de alimentos ricos en yodo, fundamentalmente lácteos y pescado, así como fomentar la utilización de sal yodada por la mujer durante el embarazo y la lactancia.
El consumo de sal yodada es el método más eficaz para suplementar yodo. La sal yodada en España contiene 60 mg de yodo por kg de sal, de forma que la ingesta de unos 3-4 g de sal al día cubre las necesidades diarias de yodo, sin superar la ingesta máxima de sal diaria recomendada por la OMS (< 5 g/día).
Cuando, como en España, menos del 90% de los hogares consumen sal yodada, es necesario fomentar su utilización y realizar una suplementación farmacológica, con yoduro potásico, en los grupos de población que son más vulnerables, como son las mujeres embarazadas y lactantes. La dosis recomendada del suplemento farmacológico es de 200 μg/día durante el embarazo y la lactancia.
Hierro
La profilaxis de la anemia ferropénica durante el embarazo se basa en asegurar el aporte de 30 mg de hierro elemental al día en el embarazo en las gestaciones únicas y 60 mg/día en las gestaciones múltiples. Durante la lactancia el aporte debe ser de 15 mg/día durante la lactancia. Se recomienda realizar una dieta equilibrada con alimentos ricos en hierro (carne de vacuno, pollo, pavo o cerdo, pescado, verduras –espinacas y acelgas, legumbres –lentejas, frutos secos y cereales fortificados),
junto con el consumo de suplementos de hierro oral a dosis bajas a partir de la 20ª semana de gestación en las mujeres en que se comprueba que existen unas reservas inadecuadas de hierro. En gestantes con riesgo de anemia ferropénica como las gestaciones múltiples, cirugías gastrointestinales, dietas pobres en hierro, adolescentes o con periodos intergenésicos cortos menores de un año, se puede valorar un estudio específico mediante perfil férrico y suplementar si se confirma una anemia ferropénica.
Es preferible tomar los suplementos al acostarse o entre comidas junto con vitamina C para favorecer su absorción, siempre y cuando los efectos secundarios lo permitan y no deberían tomarse con té, leche o café. Alguna observación sugiere que la suplementación universal con hierro a las mujeres sanas, con una nutrición adecuada y con un estado normal del hierro no es necesaria y puede no ser innocua, aconsejando que la administración del suplemento se ajuste a las necesidades individuales.
Calcio
Las necesidades de calcio en la mujer gestante y lactante de 14 a 18 años de edad son de 1.300 mg/día y en la de 19 a 50 años de 1.000 mg/día en el primer trimestre y en el segundo y tercer trimestre de 2.500 mg/día. Esta cantidad se alcanza con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio como son los lácteos y sus derivados (leche, yogurt, queso). Un vaso de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg de calcio. Los suplementos farmacológicos de calcio se deben recomendar cuando se considera que el aporte por la dieta es insuficiente.
Folatos
En España la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo aconseja que la mujer sin el antecedente de un embarazo afectado por un DTN (defecto del tubo neural) que planifica una gestación debe tomar 0,4 mg/día de ácido fólico, mientras que aquella con el antecedente de un embarazo afectado por un DTN debe tomar 4 mg/día de ácido fólico, en ambos casos desde al menos un mes antes de la gestación y durante los tres primeros meses del embarazo, además de una dieta con alimentos ricos en ácido fólico. Es muy importante que su administración sea preconcepcional y diaria, dado que no existe una reducción apreciable del riesgo cuando el suplemento se toma de forma irregular o se inicia a partir del segundo mes de la gestación.
La dosis recomendada en gestación múltiples es de 1.000 microgramos/día (1 mg) durante los tres trimestres de embarazo. Pueden ser válidas cualquiera de las distintas formas químicas comercializadas de ácido fólico, como son el ácido pteroilmonoglutámico (ácido fólico), el ácido folínico (5formiltetrahidrofolato; 5-THF) y el L-metilfolato (5-metiltetrahidrofolato; 5-MTHF).
La ingesta de folatos junto con complejos multivitamínicos durante toda la gestación (siempre que no contengan vitaminas liposolubles por encima de las dosis diarias recomendadas), reduce la incidencia de malformaciones cardiacas, urinarias, orofaciales, de extremidades y estenosis pilórica. A partir de estas observaciones la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá recomienda utilizar diferentes estrategias en la prevención primaria de los DTN, así como de otras malformaciones congénitas, en función de las características de cada mujer.
–– En la mujer sin factores de riesgo de tener un hijo con DTN, que planifica su embarazo y que cumple correctamente las prescripciones médicas se recomienda una dieta con alimentos ricos en folatos y la suplementación diaria con un preparado multivitamínico con ácido fólico (0,4-1 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción y a lo largo de todo el embarazo y el período posparto (de 4 a 6 semanas y mientras se mantenga la lactancia natural).
–– En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN, como epilepsia, diabetes mellitus insulino- dependiente, obesidad (IMC > 30 kg/m2) o antecedentes familiares de DTN se recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en folatos y la suplementación diaria con ácido fólico a dosis altas (5 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción y hasta la 10ª-12ª semana posconcepción. Desde este momento hasta el término del embarazo y durante el periodo posparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga la lactancia natural, la suplementación debe ser con un preparado multivitamínico con ácido fólico (0,4-1 mg/día).
–– En la mujer que no planifica su embarazo, que cumple de forma irregular las prescripciones médicas, que realiza una alimentación irregular y expuesta al tabaco, alcohol u otras drogas, se debe proporcionar consejo sobre la importancia de la prevención de los defectos congénitos con la suplementación con multivitaminas con ácido fólico. En esta situación se debe utilizar la estrategia de la suplementación con dosis altas de ácido fólico (5 mg), para lograr niveles más adecuados de folatos intraeritrocitarios cuando el consumo del ácido fólico es irregular. La suplementación con 5 mg de ácido fólico no enmascara la deficiencia de vitamina B12 y no es necesario realizar estudios de laboratorio especiales para su identificación antes de iniciar el tratamiento.
–– En las gestantes con deficiencia de la enzima metil tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) se puede plantear de la misma forma una ingesta a dosis altas de ácido fólico o directamente del metabolito activo del ácido fólico, el 5-metiltetrahidrofolato.
Vitamina A
El ingreso de vitamina A por la dieta parece ser suficiente para cubrir las necesidades de la mayoría de las mujeres durante el embarazo, por lo que no se recomienda la suplementación farmacológica sistemática con vitamina A.
Vitamina D
Durante el embarazo, el déficit de vitamina D se ha relacionado con diferentes complicaciones tanto maternas como fetales. El desarrollo de hipertensión gestacional y preclamsia en gestantes con niveles bajos de vitamina D ha sido ampliamente estudiado, llegándose a describir un riesgo cinco veces mayor de presentar una preeclampsia en embarazadas con niveles de vitamina D bajos. La diabetes gestacional también se ha relacionado con la hipovitaminosis D, así como el riesgo aumentado de realización de una cesárea en el primer embarazo y la presencia de vaginosis bacteriana en la gestación. En relación a los fetos, el déficit de vitamina D se ha relacionado con bajo peso al nacimiento, retraso de crecimiento intrauterino y alteración en el desarrollo óseo fetal.
Actualmente no hay datos suficientes para recomendar un cribado rutinario de vitamina D a todas las embarazadas. En aquellas gestantes con mayor riesgo de hipovitaminosis D como las obesas, las que tengan factores de riesgo de preeclampsia, poca exposición al sol o las que han sido sometidas a cirugías gastrointestinales que limiten la absorción, debería realizarse esta determinación al inicio de la gestación. En el embarazo el nivel óptimo de 25 hidroxivitamina D es desconocido pero debería encontrarse por encima de 20 ng/ml para prevenir las complicaciones descritas.
La suplementación diaria de las embarazadas con vitamina D (colecalciferol o ergocalciferol) es segura durante el embarazo, siendo preferible el colecalciferol (vitamina D3) al ergocalciferol (vitamina D2). La dosis de vitamina D que recomiendan algunas sociedades médicas es entre 400-600 unidades diarias. En gestantes con alto riesgo de hipovitaminosis D o niveles insuficientes (15-30 ng/ml), se aconseja aumentar la dosis al menos hasta 25 microgramos/día (1.000 unidades), y en gestantes con niveles deficientes (< 15 ng/ ml) deberían administrarse 2.000 unidades/día.
Magnesio
400 mg/día en el primer trimestre y 800 mg/día en el 2º y 3º trimestre.
Zinc
15 mg al día en el primer trimestre y 30 mg/día en el 2º y 3er trimestre.
Omega 3
La ingesta diaria recomendada de omega 3 es de 2 g/día durante los 6 primeros meses de embarazo y entre 2 a 2,5 g/día en el tercer trimestre y el periodo de lactancia.
Esto equivale a consumir una ración de pescado azul dos a tres veces por semana durante el embarazo y la lactancia. La mayoría de los complejos polivitamínicos administrados en el embarazo contienen unos 200 mg de omega 3 (DHA) por cápsula. Algunos provienen de pescado y otros de algas, por lo que el sabor y la tolerancia a estos polivitamínicos pueden variar según el origen del omega 3. El DHA interviene en el desarrollo neurológico y visual del feto y el recién nacido. Algunos ensayos clínicos refieren un modesto efecto en la reducción de la prematuridad y la preeclampsia aunque los resultados son controvertidos.
Higiene, vestido y calzado
Durante el embarazo es aconsejable que cumpla las siguientes recomendaciones:
––Cuide su higiene personal. Es recomendable la ducha diaria, ya que durante la gestación aumenta la sudoración y el flujo vaginal.
–– Extreme la limpieza de la boca. Es aconsejable que se limpie los dientes después de cada comida. Se le recomienda visitar a su odontólogo para realizar una revisión y limpieza bucal.
––Utilice vestidos cómodos y holgados. El calzado debe ser confortable; evite tanto los zapatos con tacón alto como los excesivamente planos.
–– La faja puede atrofiar la musculatura abdominal, por lo que no es necesario su empleo, salvo en los casos en que su médico se lo aconseje.
–– Las medias y calcetines que causen compresión local de la pierna pueden favorecer el desarrollo de varices, por lo que no son aconsejables.
Trabajo
Durante el embarazo puede desarrollar su trabajo habitual, siempre que no cause fatiga física o psíquica excesiva, hasta el octavo mes de gestación. A partir de este momento debe reducir la actividad física. No es aconsejable que en su trabajo maneje productos tóxicos o esté expuesta a radiaciones.
Deportes
Durante el embarazo la mujer sana tiene una tolerancia menor al esfuerzo físico. Como norma general en una gestante sana, se recomienda una actividad física de tipo aeróbica, con una frecuencia de 3-5 veces semana de una intensidad moderada (el esfuerzo empleado no debe superar el 60-70% de la capacidad máxima).
Se recomienda:
––Caminar: se debe alentar a todas las gestantes a caminar durante su embarazo. Programas de gimnasia específicos para embarazadas.
–– Actividades acuáticas: bien sea natación o programas de gimnasia acuática específicos, que generalmente incluyen el nado tradicional, pero que además pone en práctica otro tipo de ejercicios (fuerza, equilibrio, flotación, relajación, etc.) con diferentes grupos musculares que incluyen la práctica totalidad del organismo femenino.
Se desaconseja practicar deportes con contacto (rugby, fútbol), con riesgo de caída o de características extenuantes (carreras de fondo, ultrafondo) o bien son realizados bajo complicadas posiciones operativas (escalada).
Viajes
Los viajes en general no están contraindicados. No es aconsejable realizar viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestación debe evitar
los viajes largos. No están contraindicados los viajes en avión.
Relaciones sexuales
Si su embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir sus hábitos sexuales, siempre y cuando no resulten molestos para usted. Cuando el vientre comienza a crecer, el coito en la postura clásica puede resultar incómodo. Si es así, puede adoptar posiciones que le resulten más cómodas.
Debe evitar las relaciones sexuales cuando existe hemorragia genital, amenaza de parto pretérmino o rotura de la bolsa de las aguas.
Cambios esperados en su organismo
Aunque el embarazo es una etapa normal de su vida, puede apreciar que ocurren cambios en su organismo, cuyo significado y repercusión son:
––Puede sentirse más sensible y emotiva, y en ocasiones cansada y fatigada.
––Observará una mayor pigmentación de la piel y, a veces, la aparición de estrías.
–– Las mamas aumentan de tamaño, el pezón es más sensible y puede aparecer leche antes de terminar el embarazo. No es aconsejable la manipulación del pezón.
–– Las náuseas y vómitos, sobre todo por las mañanas, son frecuentes durante los tres primeros meses del embarazo, así como el ardor de estómago en la segunda mitad del embarazo. Consulte a su médico en todos los casos.
–– El estreñimiento y las hemorroides con frecuentes. Procure tomar una dieta rica en fibra, zumos y líquidos. No tome laxantes sin consultar con su médico.
–– Las varices son frecuentes sobre todo al final de la gestación. Evite las ropas ajustadas. No permanezca parada de pie durante periodos prolongados. Descanse con las piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elásticas hasta la cintura. La hinchazón de pies y tobillos a lo largo del día no es un signo preocupante.
–– Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando la mujer gestante modifica su postura corporal por el crecimiento del feto. Procure utilizar asientos con respaldo recto, evitar cargas pesadas y utilizar un colchón duro para su descanso.
––Durante el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, lo que puede obligarla a levantarse por la noche.